NAIZGLED UOBIČAJAN SLUČAJ "LUMBOIŠIJALGIJE" U PRAKSI, ALI ...

primjer slučaja iz serije slučajeva webinara DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA LUMBALNE KRALJEŽNICE

U ovom tekstu opisat ću slučaj iz prakse sa simptomima klasične referirane boli niz nogu ili popularno zvane 'lumboišijalgije' koji na prvu izgleda poprilično standardno. Vidjet ćemo da se ipak radi o nešto kompleksnijoj situaciji.

Tekst se sastoji od tri cjeline:

1) OPIS SLUČAJA

2) PATOANATAMSKO I PATOBIOMEHANIČKO OBJAŠNJENJE PATOLOGIJE

3) ZAKLJUČAK.

Krenimo s prikazom slučaja i osnovnim informacijama o današnjoj pacijentici.

1) OPIS SLUČAJA

U sobu ulazi gospođa šepajući s bolnom grimasom na licu koja se naručila na pregled unatrag tjedan dana. Pristojna i ugodna gospođa, koja je radila kao medicinska sestra, došla je zbog boli u području desnog gluteusa maksimusa i lista koja traje već 6 mjeseci. Bolovi su izrazito intenzivni i konstantni (VRS= 7/10). Dok pričamo o boli i utjecaju na svakodnevicu, uočavam komponentu rastresenosti i straha te emocionalnu nabijenost kod pacijentice. Kako mi je pojasnila, problem je nastao nakon rada u vrtu, bez jasnog mehanizma nastanka. Bol je prisutna i noću, a simptomi se olakšavaju kad se 'zagrije'. Magnetska rezonancija (MRI) lumbosakralnog segmenta nije otkrila prisustvo patologije diska ili oštećenja živaca. Međutim, pacijentica je spomenula da je bila na pregledu neurokirurga koji je uočio deformitet na MRI-u (nije znala reći specifičnosti, a nalaz MRI-a i neurokirurga nije imala). Nakon toga, neurokirurg je aplicirao epiduralnu injekciju lumbalno koja je akutno smanjila simptome za 50%. Nažalost, nakon nekog vremena dobar dio simptoma se vratio na staro. Od drugih tegoba na sustavu za kretanje pacijentica je navela operaciju oba koljena prije nekoliko godina, i nije imala većih zdravstvenih tegoba.

U osnovnom pregledu uočio sam blaže devijacije u hodu (blago šepanje), dok je hod na prstima i petama bio uredan. U osnovnim obrascima pokreta nije bilo većih disfunkcija, a pokreti kralježnice u stajanju su bili uredni (fleksija, rotacija i laterofleksija) osim zaklona (pregibanje u nazad) koji je reproducirao simptome u desnom gluteusu i listu identične onim koje inače doživljava (pozitivan Kemp test desno).

Slika 1 - Sažetak informacija iz anamneze i pregleda

Testovi dermatoma, miotoma i refleksa bili su uredni pa sam odlučio nastaviti sa specijalnim neurološkim testovima kralježnice:

SLR, crossed-leg SLR, SLUMP te kontralateralni SLUMP su bili također negativni i nisu reproducirali nikakvu bol – što bi dalo naslutiti da pacijentica nema neuroloških odstupanja.

Nastavljam dalje s testovima pokretljivosti gdje unutarnja rotacija kuka provocira jaku bol u desnom gluteusu, a standardni testovi za patologiju kuka su bili negativni (tj. FADIR, FABER). S mišićnim testiranjem završavam pregled, gdje testovi za fleksore i vanjske rotatore desnog kuka provociraju bol u desnom gluteusu.

Na Slici 1. sumarno su prikazane najrelevantnije informacije iz anamneze i pregleda.

ZAKLJUČAK NAKON PREGLEDA I TERAPIJSKOG PROCESA

Prikazani slučaj spada u kategoriju slučajeva s patologijom kralježnice, koje čine oko 20% svih slučajeva u praksi. 

Iako u ovom slučaju imamo naizgled uredan neurološki status (niti jedan neurološki test za kralježnicu nije bio pozitivan), prema simptomatologiji i značajkama foramnilane stenoze imamo potvrđeno prisustvo patologije kralježnice. U ovom slučaju osobno sam kontaktirao istog neurokirurga koji je nakon ponovnog očitanja MRI-a uočio hipertrofiju IV zgloba u području IV foramena desno, na segmentu L4-L5. Upravo je hipertrofija facetnih zglobova uzrok stenoze foramena na nivou L4-L5 koja je radila kompresiju na korijen živca prilikom specifičnih pokreta (tj. ekstenzije). To je izazvalo jake simptome u listu i glutealnoj regiji. U konzultaciji s neurokirurgom, dogovorena je prvo konzervativna terapija (fizikalna terapija i kineziterapija). Pacijentica je bila motivirana i voljna za rad te je imala pozitivna očekivanja. Međutim, nakon 6 terapija koje se uključivale manualnu terapiju i vježbanje, nije bilo nikakvih poboljšanja u simptomima i funkciji. Stanje se pacijentici postepeno pogoršavalo i značajno narušavalo kvalitetu života. Nažalost, patologija je izazvala veći poremećaj u funkciji živca te je nakon toga indicirana operacija. Postoji mogućnost da se radilo o kemijskoj iritaciji živca koja je izazvala jako veliku upalu te posljedično lumbalnu foraminalnu neuropatiju.

Na kraju se možemo zapitati sljedeće - koji mehanizmi stoje u pozadini ovakve patologije? Kako je moguće da osoba ima uredan neurološki status, a samo jedan pokret (ekstenzija) može provocirati radikularne simptome? Što znanost kaže o tome? Više o tome u nastavku teksta.

2) KOJE JE PATOANATOMSKO OBJAŠNJENJE U POZADINI OVAKO 'NEOBIČNIH' SIMPTOMA?

Ako razumijemo patologiju mišićno koštanog sustava, shvatit ćemo zapravo da se ne radi o 'neuobičajenom' slučaju i simptomima već o slučaju patologije kralježnice (lumbalna stenoza foramena). Zato ću ukratko predstaviti anatomiju i biomehaniku gibanja lumbalne kralježnice kao i njihovu patologiju.

Kada lumbalnu kralježnicu gledamo u sagitalnoj ravnini, možemo vidjeti kako je foramen je prostor koji je omeđen trupom kralješka, facetnim zglobom i posteriornim dijelom anulusa (Slika 2., crvenom bojom omeđen prostor). Korijen živca prolazi kroz taj otvor, odnosno foramen (Slika 2.).

Slika 2 - FORAMEN - lumbalni segment - stenoza foramena

Ako pogledamo mehaničke karakteristike lumbalne kralježnice uočit ćemo kako se foramen otvara i zatvara prilikom različitih pokreta. Pa se tako prilikom fleksije kralježnice prostor unutar foramena povećava (Slika 3. A, plava strelica) (Neuman, 2010). Suprotno, prilikom multisegmentalne ekstenzije, prostor foramena se smanjuje (Slika 3. B, crvena strelica) (Neuman, 2010).

Slika 3. Mehanika lumbalne kralježnice: pokret fleksije i ekstenzije (Neuman, 2010).

U prisustvu hipertrofije facetnog zgloba, prostor unutar foramena će se smanjiti (stenoza foramena) i koji može komprimirati korijen živca (Slika 4.).

Slika 4 - foraminalna stenoza

Nakon što smo razjasnili osnove, vratimo se na naš slučaj. U slučaju naše pacijentice, ekstenzija kralježnice je provocirala najveće simptome. Prilikom ekstenzije kralježnice dobit ćemo dvostruku kompresiju na korijen živca: 1. suženje prostora unutar foramena i posljedičnu kompresiju zbog ekstenzije, te 2. postojeću kompresiju od hipertrofije facetnih zglobova koja je dodatno zatvorila foramen.

Pacijentica je imala najveće tegobe u desnom gluteusu i listu tijekom ekstenzije, ali i tijekom većine dana. Navedeno potvrđuje studija koja je pokazala kako se prostor foramena smanjuje prilikom ekstenzije što može dovesti do tzv. dinamičke lumbalne stenoze koja producira radikularne simptome (Singh i sur., 2013).

Ipak, postavlja se logično pitanje – zašto nema boli u lumbalnoj kralježnici? Odgovor leži u tome da upravo kompresija na korijenu živca najčešće izaziva bol koja propagira isključivo niz nogu. Ovdje dolazimo do definicije radikularne boli.

Ako je uzrok referirane boli niz nogu kompresija na korijenu živca to nazivamo radikularnom boli. 

Tada kažemo da lokacija boli prati mapu dermatoma. Simptomi mogu značajno varirati po lokaciji i nekada je ta bol ili parestezija (promjena osjeta) prisutna duž cijele stražnje strane noge, a nekada može biti isključivo u gluteusu, ali nije prisutna u lumbalnoj regiji. Navedeno je potvrđeno i u nekoliko različitih studija (Bogduk, 2009). Nažalost, znanost nije dala jasan odgovor zašto je tomu tako.

Na Slici 5. možete vidjeti različite reprezentacije boli u radikularnom bolnom sindromu po Bogduku (2009). Prvi i drugi slučaj su najčešći, a prikaz četvrti s lijeva najviše odgovara našem opisanom slučaju.

Slika 5. Različite reprezentacije boli u radikularnom bolnom sindromu (Bogduk, 2009).

Prema literaturi, sljedeće su karakteristike pacijenata sa stenozom foramena u lumbalnom segmentu (prema Jesson, 2023; Porter, 1984, Yamada i sur., 2014, Mostofi, 2020):

Simptomi foraminalne stenoze i karakteristike pacijenata:

1. Stenoza foramena uzrokuje jaku, konstantu referiranu bol. 2. Bol često perzistira prilikom ležanja na leđima ili mirovanju (Yamada i sur., 2014) 3. SLR test je često negativan. U 60% slučajeva SLR je negativan, multisegmentalna fleksija (pretklon) bezbolna, a zaklon izrazito limitiran i provocira simptome (Kemp test +). 4. Pacijenti sa stenozom foramena su najčešće stariji pacijenti. Dvostruko veću šansu za radikularnu bol imaju starije osobe u dobi između 65 i 85 godina, za razliku od osoba između dobi 35 i 55 godine života (Mostofi, 2020).

Uz navedeno, pacijenti sa foraminalnom stenozom mogu imati unilateralne ili bilateralne simptome (na jednoj ili obje strane) koji mogu uključivati i utrnjenost određenog dijela noge, trnce i mišićnu slabost. Neurološki pregled je najčešće uredan osim ako motorička funkcija nije značajno poremećena (Choi, 2019). Iako ne prikazuju svi pacijenti iste simptome, definitivno da nam navedeni dokazi mogu poslužiti u boljem razumijevanju patologije, kliničkom rezoniranju i donošenju odluka za najbolji oblik terapije i liječenja.

S druge strane, postoji određeni broj pacijenata sa asimptomatskom stenozom foramena (Jensen i sur., 2019) gdje stenoza ne izaziva nikakve tegobe. Ova činjenica otežava nam rad u praksi gdje se postavlja sljedeće pitanje –

kako diferencirati 'asimptomatske' od 'simptomatskih' pacijenta s potvrđenom stenozom foramena u oba slučaja, a koji imaju identične simptome (bol niz nogu)? 

Odgovor na ovo pitanje u praksi je izazovan, pogotovo u slučajevima s kompleksnom kliničkom slikom. Mišljenja sam da u takvim slučajevima diferencijalna dijagnostika i dobre manualne vještine igraju jako bitnu ulogu. U zaključku teksta izlažem svoj način rada u praksi i jedno od potencijalnih odgovora na ovo pitanje.

3) ZAKLJUČAK I ZAVRŠNE PORUKE

U prikazanom slučaju imamo potvrđeno nekoliko elemenata koji su bitni za razumijevanje patologije te donošenje završne odluke za daljnjem tijeku liječenja. Da bi bili bliži činjenici da se radi o patologiji stenoze foramena, potrebno je putem anamneze prvo:

1. Isključiti crvene zastavice
2. Isključiti ne-mišićno koštane patologije/disfunkcije i psihogene čimbenike

Nakon toga, potrebno je isključiti mišićno-koštane patologije/disfunkcije koje nalikuju na patologiju stenoze foramena. Da bismo to napravili, prvo moramo znati karakteristike (simptomatologiju i kliničke značajke) te patologije što je bilo prethodno opisano u tekstu.

Najčešće mišićno-koštane patologije koje nalikuju stenozi foramena su patologije diskusa, sakroilijakalnog zgloba i patologije kuka. Na kraju, mišićno-koštane disfunkcije su najčešće one koje imaju takve simptome, a to uključuje poremećaje fascija i mišića. U slučaju naše pacijentice, možemo biti pouzdani da se radi o slučaju mišićno koštane patologije (a ne disfunkcije) jer su prisutna sva tri elementa:

1. Vidljiva patologija na slikovnim pretragama (Magnetska rezonancija ukazuje na stenozu foremena).

2. Simptomatologija, klinički testovi i rizični čimbenici odgovaraju patologiji stenoze foramena.

3. Konzervativna terapija usmjerena na manipulaciju mekih tkiva nije polučila rezultate (na ovaj način možemo isključiti mekotkivne disfunkcije kao dominantan izvor bola).

Hipotetski gledano, da je manualna terapija dala trajne rezultate, mogli bi s većim pouzdanijem tvrditi da glavni izvor boli nije patologija foramena. Po mojem mišljenju, u toj situaciji bi mogli zanemariti nalaze MRI-a i svrstati ih u kategoriju 'asimptomatskih' patologija. Stoga možemo reći da je manualna terapija u suštini alat dijagnostike. Ova činjenica može promijeniti daljnji tijek liječenja pacijenta kod kojeg je sumnja bila na patologiju. U slučaju naše pacijentice, manualna terapija nije napravila nikakvu promjenu na mekim tkivima i radi toga možemo isključiti mekotkivne disfunkcije kao dominantan izvor boli te izvor boli pripisati patologiji.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA: BITAN ALAT SVAKOG SPECIJALISTE, FIZIOTERAPEUTA I KINEZITERAPEUTA

Najčešći uzrok radikularne boli je kompresija na korijen živca od strane prolapsa/hernije intervertebralnog diska. To se može dogoditi zbog mehaničke kompresije ili kemijske iritacije korjena živca. Stenoza foramena, iako rjeđa, drugi je najčešći uzrok radikularnog bolnog sindroma. Navedeni različiti izvori radikularne boli nekada se mogu reprezentirati vrlo različito u praksi po pitanju simptomatologije, testova i slikovnih pretraga. Iz navedenog razloga bitno je poznavati pozadinske mehanizme (teoriju patologije), imati dobre kliničke vještine (palpacija, klinički testovi, manualne tehnike), te dobro kliničko rezoniranje (interpretiranje rezultata pregleda i zaključivanje). Ono što ujedinjuje ta znanja je diferencijalna dijagnostika.

Jako je puno uzroka problema u lumbalnom području. Nekada se simptomi mogu reprezentirati u drugim područjima, distalno od izvora problema te nas kao stručnjake mogu navesti na krivi trag, nakon čega će naše terapije nerijetko biti bezuspješne. U mojoj kliničkoj praski, kod pacijenata sa simptomima koji propagiraju niz nogu, najčešće se radi o apatološkim disfunkcijama/poremećajima u fasciji gdje je često izvor kompresija u perifernim živčanim strukturama koji mimiciraju radikularnu bol. Zaključno, izvori simptoma u lumbalnoj regiji mogu uključivati radikularnu bol, diskogenu bol, sakroilijakalnu bol, miofascijalnu bol i druge izvore bola (Slika 6.). Iz navedenog razloga bitno je poznavati koje sve patologije i disfunkcije ostalih tkiva/sustava mogu utjecati na trenutnu bol kod pacijenta. Tu nam jedino pomaže diferencijalna dijagnostika kao najefikasniji alat terapeuta.

Slika 6. Diferencijalna dijagnostika lumbalne kralježnice

Ako želite 'dekodirati' što sve može biti u pozadini pacijentovih tegoba, to možete saznati na našem novom webinaru gdje ćemo prikazati 20 različitih slučajeva iz prakse. 

Slučajevi će biti detaljno prikazani kao i prethodno opisan slučaj u ovom tekstu. To će uključivati sljedeće:

1) Prikaz slučaja (anamneza, pregled, zaključak);

2) Patoanatomsko i patobiomehaničko objašnjenja patologije

3) Znansveni dokazi u pozadini specifičnih patologija

20 slučajeva iz prakse dr.sc. Josipa Karuca pažljivo su odabrani slučajevi koji reprezentiraju najčešće patologije lumbalne kralježnice i njihovu varijabilnost (patologije diska, živaca, fascija itd). 

Metodički pripremljeni slučajevi, praktično iskustvo i dokazi iz znanosti bit će prava poslastica za istinske ljubitelje fizioterapije i kineziterapije. Nakon seminara polaznici će moći bolje i dublje razumjeti najčešće izvore problema u području lumbalne kralježnice. Također, polaznici će moći stečena znanja odmah primijeniti u praksi gdje će biti u mogućnosti bolje prepoznati specifične patologije kralježnice. Također, sudionici webinara naučit će kako i kada prepoznati kliničke znakove koje upućuju da je izvor simptoma u lumbalnom području zapravo odraz patologije kuka. Ukoliko želite saznati više o temi diferencijalne dijagnostike lumbalne kralježnice, možete se prijavit na naš webinar koji se održava 29.8.2023. s početkom u 18.00h

www.propriocentar.com/dd-webinar

Za stjecanje dubljih znanja i praktičnih vještina iz područja diferencijalne dijagnostike preporučam da se prijavite na naše praktične seminare koji se održavaju tijekom cijele godine:

www.propriocentar.com/diferencijalna-dijagnostika

Vidimo se na webinaru!

dr.sc. Josip Karuc